PERSYARATAN IZIN :
1. SIP Tenaga Kesehatan Lainnya | Wajib
2. Scan KTP Pemohon (Asli) | Wajib
3. Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai) | Wajib
4. Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis ) | Wajib
5. Scan SIP dokter pelaksana | Wajib
6. Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai) | Wajib
7. Scan SIP Perawat | Wajib
8. Scan SIP Tenaga Gizi | Wajib
9. Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan | Wajib
10. Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup) | Wajib
11. Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat) | Wajib
12. Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya | Wajib
13. Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan | Wajib
14. Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat) | Wajib
15. Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat) | Wajib
16. Scan kerjasama pengelolaan limbah medis | Wajib
17. Scan Peta Lokasi | Wajib
18. Scan Denah Bangunan | Wajib
19. Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan) | Wajib
20. Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya | Wajib
21. Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll) | Tentatif
22. Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah) | Wajib
23. Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA. | Wajib
24. Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance) | Wajib