PERSYARATAN IZIN :
1. Scan KTP Pemohon (Asli) | Wajib
2. Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat) | Wajib
3. Scan kerjasama pengelolaan limbah medis | Wajib
4. Scan Peta Lokasi | Wajib
5. Scan Denah Bangunan | Wajib
6. Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan SK lama dan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan (download disini) | Wajib
7. Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS. | Wajib
8. Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah) | Wajib
9. Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance) | Wajib
10. SIP Tenaga Kesehatan Lainnya | Wajib
11. Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat) | Wajib
12. Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan | Wajib
13. Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya | Wajib
14. Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai) | Wajib
15. Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis ) | Wajib
16. Scan SIP dokter pelaksana | Wajib
17. Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai) | Wajib
18. Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). | Wajib
19. Scan SIP Perawat | Wajib
20. Scan SIP Tenaga Gizi | Wajib
21. Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan | Wajib
22. Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup) | Wajib
23. Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat) | Wajib
24. Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll) | Tentatif