PERSYARATAN IZIN :
1. Scan Asli SK SIP Dokter Lama | Wajib
2. Surat Pernyataan Pencabutan Izin Praktik dari Dokter Yang Bersangkutan | Wajib
3. Surat Keterangan Tidak Praktik di Sarana (Bila Praktik di Fasyankes) | Wajib