PERSYARATAN IZIN :
1. KTP Pemohon ( asli ) | Wajib
2. Scan Denah Bangunan | Wajib
3. Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah) | Wajib
4. Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan) | Wajib
5. Scan Peta Lokasi | Wajib
6. Izin penggunaan alat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (untuk Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan imejing diagnostik selain USG, misalnya MRI) | Tentatif
7. Izin penggunaan alat dari BAPETEN ( untuk penyelenggaraan pelayanan radiodiagnostik dan radiologi intervensional) bagi fasyankes yang sedang dalam proses perizinan | Wajib
8. Surat Izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/sinar X) | Wajib
9. Berita Acara Uji Fungsi Alat | Wajib
10. Data peralatan dan spesifikasi teknis alat yang digunakan | Wajib
11. Denah ruang, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan | Wajib
12. Data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik (terdiri dari Spesialis Radiologi, Radiografer, Petugas Proteksi Radiasi Medik, Tenaga Elektromedis, Perawat, Tenaga Administrasi dan Kamar Gelap, serta Fisikawan Medik untuk RS yang menyelenggarakan pelayanan radiologi intervensional)) | Wajib
13. Struktur organisasi instalasi / unit radiologi diagnostik | Wajib
14. SIP Radiografer, Petugas Proteksi, Fisikawan Medik, Tenaga Elektromedis dan Perawat | Wajib
15. SIP Dokter Spesialis Radiologi | Wajib
16. Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit | Wajib
17. Scan surat peryataan perubahan beserta dokumen pendukungnya | Wajib