PERSYARATAN IZIN :
1. Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli) | Wajib
2. Formulir Penghentian SIP (klik disini) | Wajib
3. Scan Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (klik disini) | Wajib
4. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes (untuk dokter umum yang praktik di Fasyankes) | Wajib
5. SIP (Surat Izin Praktik) Asli | Wajib