PERSYARATAN IZIN :
1. Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli) | Wajib
2. Surat keterangan/pernyataan penghentian praktik dari dokter umum yang bersangkutan | Wajib
3. SIP Dokter Umum Asli | Wajib
4. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes (untuk dokter umum yang praktik di Fasyankes) | Wajib