PERSYARATAN IZIN :
1. Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli) | Wajib
2. Surat keterangan/pernyataan penghentian praktik dari dokter yang bersangkutan | Wajib
3. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes (untuk dokter gigi yang berpraktik di Fasyankes) | Wajib
4. SIP Dokter Gigi Asli | Wajib