PERSYARATAN IZIN :
1. Scan SIP Asli (Mohon Tuliskan Nomer SIP) | Wajib
2. Surat pernyataan pencabutan Surat Izin Praktik dari Tenaga Kesehatan yang bersangkutan | Wajib
3. Surat keterangan tidak praktik dari pimpinan Fasyankes | Wajib