PERSYARATAN IZIN :
1. Surat keterangan/pernyataan penghentian praktik dari dokter spesialis yang bersangkutan | Wajib
2. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes (untuk dokter spesialis yang praktik di Fasyankes) | Wajib
3. SIP Asli | Wajib
4. Surat Penyataan Bahwa Dokumen Yang Sudah diUpload Adalah Dokumen Yang Sah dan Benar Bermaterai 10.000 (Format klik disini) | Wajib
5. Scan ktp asli | Wajib