PERSYARATAN IZIN :
1. KTP Pemohon ( asli ) | Wajib
2. Scan NPWP Perusahaan/Perorangan (Jika atas nama perorangan) | Wajib
3. Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah) | Wajib
4. Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya | Wajib
5. Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan SK lama dan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan (download disini) | Wajib
6. SIP Refraksionis Optisien (RO) | Wajib
7. Scan rekomendasi dari GAPOPIN | Wajib
8. Scan Denah Ruangan | Wajib
9. Scan Peta Lokasi | Wajib
10. Scan Daftar Pegawai dan Fungsinya | Wajib
11. Scan Daftar Kelengkapan Peralatan | Wajib
12. Scan Surat Pernyataan Kesediaan Refraksionis Optisien Sebagai Penanggung Jawab (bermaterai 10000) | Wajib
13. Scan Surat Perjanjian Pemilik Sarana Dengan Refraksionis Optisien | Wajib
14. Scan Bukti Pelunasan PBB tahun terakhir | Wajib
15. Scan IMB/Bukti Kepemilikan Bangunan atau Surat Perjanjian Kontrak | Wajib
16. Scan Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) | Wajib
17. Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium | Wajib
18. Scan Surat Kerjasama Dari Laboratorium Optik Tempat Pemprosesan Lensa, Bila Optik Tidak Memiliki Laboratorium Sendiri | Tentatif
19. Scan Akte Pendirian Badan Hukum Bagi Optik Yang Berbadan Hukum (opsional) | Tentatif