PERSYARATAN IZIN :
1. Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai) | Wajib
2. Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah) | Wajib
3. Scan SIP Tenaga Medis dan Paramedis sesuai daftar ketenagaan | Wajib
4. Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bermaterai. | Wajib
5. Scan KTP Pemohon | Wajib
6. Denah Ruang dan Peta Lokasi | Wajib
7. Rekomendasi dari organisasi profesi (PERNEFRI) | Wajib
8. Rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi | Wajib
9. Daftar ketenagaan yang terdiri dari: a. SIP Dokter spesialis dokter penyakit dalam konsulen ginjal hipertensi (SpPD-KGH); b. SIP dokter umum; c. SIP perawatan mahir hemodialisis sebanyak 3 orang; d. SIP tenaga elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis; e. tenaga administrasi. | Wajib
10. Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis | Wajib
11. Daftar Peralatan | Wajib
12. Scan bukti pembayaran PBB tahun berjalan | Wajib
13. Scan bukti kepemilikan tempat/perjanjian sewa menyewa | Wajib
14. Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS | Wajib
15. Daftar sarana dan prasarana | Tentatif