PERSYARATAN IZIN :
1. Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli) | Wajib
2. Scan NPWP Perusahaan (Jika Berbadan Hukum) | Wajib
3. Scan Identitas Badan Usaha (SIUP TDP, SKDU); | Wajib
4. Data Warung Internet | Wajib
5. Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan) | Wajib
6. Scan Surat Kuasa bermaterai Rp 10.000 yang dilampiri KTP/identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon) | Wajib