header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Madya

Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Madya adalah rekomendasi izin dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar baik umum maupun khusus baik yang dimiliki pemerintah,pemerintah daerah atau masyrakat.

Output  :  Rekomendasi

Masa Berlaku  :  -

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
5. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

 

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan denah bangunan dan denah lokasi
Wajib
3.
Surat Perjanjian Pengolahan Limbah Medis Dengan RS atau Perusahaan Pengelola Limbah Berizin
Wajib
4.
Daftar Kelengkapan Peralatan
Wajib
5.
Daftar Kelengkapan Bangunan
Wajib
6.
Surat pernyataan bersedia mengikuti akreditasi laboratorium yang diselenggarakan oleh KALK (Komite Akreditasi Laboratorium Klinik) setiap 5 tahun (bermaterei 6000)
Wajib
7.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000
Wajib
8.
SIP pelaksana teknis (4 orang analis kesehatan) dan tenaga administrasi 2 orang
Wajib
9.
SIP Dokter spesialis patologi klinik sebagai penanggung jawab
Wajib
10.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
11.
Bukti Kepemilikan Bangunan atau Perjanjian Sewa Menyewa
Wajib
12.
SPPL
Wajib
13.
fotokopi akta pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Wajib
14.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS ( Kecuali Instansi Pemerintah)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
4.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
5.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
6.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
8.
Rekomendasi Lama
Wajib
9.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
10.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopi ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
11.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
12.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
13.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
14.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan
Wajib
16.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
17.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
18.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
19.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
20.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
21.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS ( Kecuali Instansi Pemerintah)
Wajib
22.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
4.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
5.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
6.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
8.
Rekomendasi Lama
Wajib
9.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
10.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
11.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
12.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
13.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
14.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan
Wajib
16.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
17.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
18.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
19.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
20.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
21.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS ( Kecuali Instansi Pemerintah)
Wajib
22.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif