header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Penyelenggaraan Klinik Hemodialisa

izin penyelenggaraan yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang melayani gagal ginjal dengan menggunakan alat khusus dengan tujuan mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan, elektrolit tubuh 

Output : Sertifikat

Masa berlaku5 tahun

1. Undang – Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812/Menkes/Per/VII/2010 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
4. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

 

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
SPPL
Wajib
3.
Denah Ruang dan Peta Lokasi
Wajib
4.
Rekomendasi dari organisasi profesi (PERNEFRI)
Wajib
5.
Rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi
Wajib
6.
Daftar ketenagaan yang terdiri dari: a. SIP Dokter spesialis dokter penyakit dalam konsulen ginjal hipertensi (SpPD-KGH); b. SIP dokter umum; c. SIP perawatan mahir hemodialisis sebanyak 3 orang; d. SIP tenaga elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis; e. tenaga administrasi.
Wajib
7.
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis
Wajib
8.
Daftar Peralatan
Wajib
9.
Scan bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
10.
Scan bukti kepemilikan tempat/perjanjian sewa menyewa
Wajib
11.
Scan akte pendirian badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
12.
scan izin mendirikan klinik
Wajib
13.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
14.
Daftar sarana dan prasarana
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Persyaratan Teknis (Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan/SDM, Peralatan, Kefarmasian,Laboratorium disesuaikan dengan kebutuhan/Klasifikasi Klinik).
Wajib
3.
scan izin mendirikan klinik
Wajib
4.
Scan SK Lama
Wajib
5.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
6.
Scan Surat Kuasa (bila diwakilkan) dan Foto copy KTP Penerima Kuasa
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Persyaratan Teknis (Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan/SDM, Peralatan, Kefarmasian,Laboratorium disesuaikan dengan kebutuhan/Klasifikasi Klinik).
Wajib
3.
scan izin mendirikan klinik
Wajib
4.
Scan SK Lama
Wajib
5.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
6.
Scan Surat Kuasa (bila diwakilkan) dan Foto copy KTP Penerima Kuasa
Tentatif