header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Utama

  1. Permenkes 411 Tahun 2010

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
3.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
4.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
5.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
7.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
8.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
9.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
10.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
11.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
12.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
13.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
14.
Scan Denah Bangunan
Wajib
15.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
16.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
17.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
18.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
19.
Scan Surat Permohonan Atau Formulir
Wajib
20.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Balik Nama


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
3.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
4.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
5.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
7.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
8.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
9.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
10.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
11.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
12.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
13.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
14.
Scan Denah Bangunan
Wajib
15.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
16.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
17.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
18.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
19.
Scan Surat Permohonan Atau Formulir
Wajib
20.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
3.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
4.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
5.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
7.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
8.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
9.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
10.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
11.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
12.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
13.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
14.
Scan Denah Bangunan
Wajib
15.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
16.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
17.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
18.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
19.
Scan Surat Permohonan Atau Formulir
Wajib
20.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif