header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Utama

  1. Permenkes 411 Tahun 2010

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan Surat Permohonan Atau Formulir
Wajib
2.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
3.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
4.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
7.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
8.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
9.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
10.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
11.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
12.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
13.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
14.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
15.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
16.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
17.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
18.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
19.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
20.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Balik Nama


    
1.
Scan Surat Permohonan Atau Formulir
Wajib
2.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
3.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
4.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
7.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
8.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
9.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
10.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
11.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
12.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
13.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
14.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
15.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
16.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
17.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
18.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
19.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
20.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan Surat Permohonan Atau Formulir
Wajib
2.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
3.
Scan Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
4.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
7.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
8.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
9.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
10.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
11.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
12.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
13.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
14.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
15.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
16.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
17.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
18.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
19.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
20.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

Tidak Dikenakan Retribusi

21 Hari Kerja