header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut Mandiri

bahwa Terapis Gigi dan Mulut Mandiri merupakan salah satu dari jenis tenaga kesehatan yang memiliki kewenangan untuk menyelenggarakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan bidang keahlian yang dimiliki.kan keterangan nama ruangan sesuai denah)

  1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
  3. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://perizinanonline.tangerangkota.go.id

    Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

    Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

    Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Peralatan Daftar Alat dan obat Sesuai Lampiran Pada Permenkes Nomor 20 tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
Wajib
3.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
4.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis dengan RS terdekat
Wajib
5.
STR legalisir asli
Wajib
6.
Scan Ijazah terakhir yang telah dilegalisir
Wajib
7.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
8.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
9.
Scan Peta Lokasi
Wajib
10.
Scan Denah Bangunan
Wajib
11.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib
12.
Scan Daftar Obat-Obatan Praktik Mandiri Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut (sesuai lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Daftar Obat-Obatan Praktik Mandiri Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut (sesuai lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut)
Wajib
3.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib
4.
Scan Denah Bangunan
Wajib
5.
Scan Peta Lokasi
Wajib
6.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
7.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
8.
Scan Ijazah terakhir yang telah dilegalisir
Wajib
9.
STR legalisir asli
Wajib
10.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis dengan RS terdekat
Wajib
11.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
12.
Scan Peralatan Daftar Alat dan obat Sesuai Lampiran Pada Permenkes Nomor 20 tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
Wajib
13.
Scan SIP Lama
Wajib