header

List Perizinan Paralel

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut Mandiri

bahwa Terapis Gigi dan Mulut Mandiri merupakan salah satu dari jenis tenaga kesehatan yang memiliki kewenangan untuk menyelenggarakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan bidang keahlian yang dimiliki.kan keterangan nama ruangan sesuai denah)

  1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2003 Tentang Kesehatan
  2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
  3. Peraturan Walikota Nomor 9 Tahun 2023 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Walikota Nomor 113 Tahun 2021 Tentang Pendelegasian Berusaha Berbasis Risiko, Perizinan Non Berusaha Dan Non Perizinan.

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://perizinanonline.tangerangkota.go.id

    Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

    Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

    Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
2.
Scan Daftar Obat-Obatan Praktik Mandiri Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut (sesuai lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut)
Wajib
3.
Scan Peralatan Daftar Alat dan obat Sesuai Lampiran Pada Permenkes Nomor 20 tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
Wajib
4.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
5.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis dengan RS terdekat
Wajib
6.
STR legalisir asli
Wajib
7.
Scan Ijazah terakhir yang telah dilegalisir (asli)
Wajib
8.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
9.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
10.
Scan Peta Lokasi
Wajib
11.
Scan Denah Bangunan
Wajib
12.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib
13.
Surat Penyataan Bahwa Dokumen Yang Sudah diUpload Adalah Dokumen Yang Sah dan Benar Bermaterai 10.000 (Format klik disini)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan Daftar Obat-Obatan Praktik Mandiri Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut (sesuai lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut)
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan Peta Lokasi
Wajib
7.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
8.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
9.
Scan Ijazah terakhir yang telah dilegalisir (asli)
Wajib
10.
STR legalisir asli
Wajib
11.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis dengan RS terdekat
Wajib
12.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
13.
Scan Peralatan Daftar Alat dan obat Sesuai Lampiran Pada Permenkes Nomor 20 tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
Wajib
14.
Surat Penyataan Bahwa Dokumen Yang Sudah diUpload Adalah Dokumen Yang Sah dan Benar Bermaterai 10.000 (Format klik disini)
Wajib

Tidak Dikenakan Retribusi

21 Hari Kerja