header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Klinik Pratama (Khusus Pemerintahan)

Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan adalah izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar baik umum maupun khusus baik yang dimiliki pemerintah,pemerintah daerah atau masyrakat dengan rawat jalan.

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  5 Tahun

 

  1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
  3. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
  1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor  411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

 

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
5.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
6.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
9.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
10.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
11.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
14.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
17.
Scan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
20.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
21.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
22.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
9.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
10.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
11.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
14.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
17.
Scan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan
Wajib
19.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
20.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
21.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
22.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
23.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
9.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
10.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
11.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
14.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
17.
Scan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan
Wajib
19.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
20.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
21.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
22.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
23.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
24.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
9.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
10.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
14.
Scan Peta Lokasi
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan
Wajib
16.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Wajib
17.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
18.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
19.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
9.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
10.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
14.
Scan Peta Lokasi
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan
Wajib
16.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
17.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Wajib
18.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
19.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
20.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
9.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
10.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
14.
Scan Peta Lokasi
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan
Wajib
16.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
17.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
18.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Wajib
19.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
20.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
21.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib

Tidak Dikenakan Retribusi

14 Hari Kerja