header

List Perizinan Paralel

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Klinik Pratama (Khusus Pemerintahan)

Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan adalah izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar baik umum maupun khusus baik yang dimiliki pemerintah,pemerintah daerah atau masyrakat dengan rawat jalan.

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  5 Tahun

 

  1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
  3. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
  1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor  411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

 

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
4.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
5.
Scan Peta Lokasi
Wajib
6.
Scan Denah Bangunan
Wajib
7.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
8.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
9.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib
10.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
11.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
12.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
14.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
15.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
16.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
17.
Scan SIP Perawat
Wajib
18.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
20.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
21.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
22.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
4.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
5.
Scan Peta Lokasi
Wajib
6.
Scan Denah Bangunan
Wajib
7.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
8.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
9.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
10.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib
11.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
14.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
15.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
16.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
17.
Scan SIP Perawat
Wajib
18.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
20.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
21.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
22.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
23.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
4.
Scan Peta Lokasi
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
7.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
8.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
9.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
10.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
13.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
14.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
15.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
16.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
17.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
18.
Scan SIP Perawat
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
20.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
21.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
22.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
23.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
24.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
3.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
4.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
5.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Wajib
6.
Scan Denah Bangunan
Wajib
7.
Scan Peta Lokasi
Wajib
8.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
9.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
10.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
11.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
14.
Scan SIP Perawat
Wajib
15.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
16.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
17.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
18.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
19.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
2.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
4.
Scan Denah Bangunan
Wajib
5.
Scan Peta Lokasi
Wajib
6.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Wajib
7.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
8.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
9.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
10.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
11.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
12.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
13.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
14.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
15.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
16.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
17.
Scan SIP Perawat
Wajib
18.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
19.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
20.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
2.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
3.
Scan Peta Lokasi
Wajib
4.
Scan Denah Bangunan
Wajib
5.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
6.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Wajib
7.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
8.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
9.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
10.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
13.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
14.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
15.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
16.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
17.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
18.
Scan SIP Perawat
Wajib
19.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
20.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
21.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib

Tidak Dikenakan Retribusi

14 Hari Kerja