header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Surat Izin Praktik Dokter Fasyankes

Surat izin praktik adalah bukti tertulis yang diberikan pemerintah kepada dokter dan dokter gigi yang akan menjalankan praktik kedokteran setelah memenuhi persyaratan.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

4. Peraturan Walikota Tangerang Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 01 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di perizinanonline.tangerangkota.go.id

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Setelah SK selesai, pemohon dapat mengambil SIP di loket dengan menyerahkan STR legalisir asli

 

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan surat tanda registrasi yang dilegalisir
Wajib
3.
Scan surat rekomendasi dari IDI/PDGI dan rekomendasi dari organisasi profesi
Wajib
4.
Surat Keterangan bekerja dari Pimpinan Fasyankes
Wajib
5.
Scan Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bekerja (untuk fasyankes yang sudah berizin)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup / SPPL atau UPL/UKL (untuk fasyankes yang sedang dalam proses perizinan)
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan surat rekomendasi dari IDI/PDGI dan rekomendasi dari organisasi profesi
Wajib
3.
Scan surat tanda registrasi yang dilegalisir
Wajib
4.
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib
7.
Scan surat izin fasyankes tempat bekerja
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Penutupan


    
1.
Scan Asli SK SIP Dokter Lama
Wajib
2.
Surat Pernyataan Pencabutan Izin Praktik dari Dokter Yang Bersangkutan
Wajib
3.
Surat Keterangan Tidak Praktik di Sarana (Bila Praktik di Fasyankes)
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan surat tanda registrasi yang dilegalisir
Wajib
3.
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup / SPPL atau UPL/UKL (untuk fasyankes yang sedang dalam proses perizinan)
Wajib
5.
Scan Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bekerja (untuk fasyankes yang sudah berizin)
Wajib
6.
Rekomendasi dari IDI/PDGI Cabang Tangerang
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan surat tanda registrasi yang dilegalisir
Wajib
3.
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib
6.
Rekomendasi dari IDI/PDGI Cabang Tangerang
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Penutupan


    
1.
Scan Asli SK SIP Dokter Lama
Wajib
2.
Surat Pernyataan Pencabutan Izin Praktik dari Dokter Yang Bersangkutan
Wajib
3.
Surat Keterangan Tidak Praktik di Sarana (Bila Praktik di Fasyankes)
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan surat tanda registrasi yang dilegalisir
Wajib
3.
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Wajib
4.
scan surat rekomendasi dari IDI/PDGI dan rekomendasi dari organisasi Profesi
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup / SPPL atau UPL/UKL (untuk fasyankes yang sedang dalam proses perizinan)
Wajib
6.
Scan Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bekerja (untuk fasyankes yang sudah berizin)
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan surat tanda registrasi yang dilegalisir
Wajib
3.
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Wajib
4.
Scan surat rekomendasi dari IDI/PDGI dan rekomendasi dari organisasi profesi
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Foto Berwarna (format jpg.)
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Penutupan


    
1.
Scan Asli SK SIP Dokter Lama
Wajib
2.
Surat Keterangan Tidak Praktik di Sarana (Bila Praktik di Fasyankes)
Wajib
3.
Surat Pernyataan Pencabutan Izin Praktik dari Dokter Yang Bersangkutan
Wajib