header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Operasional Klinik Utama

Izin Operasional Klinik Utama Rawat Jalan adalah izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik atau palayanan medis dasar dan spesilistik dengan rawat jalan.

Output  : Sertifikat

Masa Berlaku  : 5 Tahun

 

Izin Operasional Klinik Utama Rawat Inap adalah izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik atau palayanan medis dasar dan spesilistik dengan rawat inap.

Output  : Sertifikat

Masa Berlaku  : 5 Tahun

  1. Permenkes  No. 09 Tahun 2014
  2. Permenkes No. 411 Tahun 2010

 

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
4.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
5.
Scan Peta Lokasi
Wajib
6.
Scan Denah Bangunan
Wajib
7.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
8.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
9.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib
10.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
11.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
12.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
14.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
15.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
16.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
17.
Scan SIP Perawat
Wajib
18.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
20.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
21.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
22.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
4.
Scan Peta Lokasi
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan SK lama dan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan (download disini)
Wajib
7.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
8.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
9.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib
10.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
13.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
14.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
15.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
16.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
17.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
18.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
19.
Scan SIP Perawat
Wajib
20.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
21.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
22.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
23.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
24.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
3.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
4.
Scan Peta Lokasi
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan SK lama dan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan (download disini)
Wajib
7.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
8.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
9.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
10.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
13.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
14.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
15.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
16.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
17.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
18.
Scan SIP Perawat
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
20.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
21.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
22.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
23.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
24.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
3.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
4.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
5.
Scan Denah Bangunan
Wajib
6.
Scan Peta Lokasi
Wajib
7.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
8.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
9.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
10.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
11.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
12.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
13.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
14.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
15.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
16.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
17.
Scan SIP Perawat
Wajib
18.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bermaterai.
Wajib
19.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
20.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
3.
Scan Peta Lokasi
Wajib
4.
Scan Denah Bangunan
Wajib
5.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan SK lama dan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan (download disini)
Wajib
6.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
7.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
8.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
9.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
10.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
11.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
13.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
14.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
15.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
16.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
17.
Scan SIP Perawat
Wajib
18.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
19.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
20.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
21.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
3.
Scan Peta Lokasi
Wajib
4.
Scan Denah Bangunan
Wajib
5.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan SK lama dan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan (download disini)
Wajib
6.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
7.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS.
Wajib
8.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
9.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib
10.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
11.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
14.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
15.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
16.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
17.
Scan Dokumen Lingkungan (SPPL Untuk Izin Klinik)
Wajib
18.
Scan SIP Perawat
Wajib
19.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bermaterai.
Wajib
20.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
21.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
22.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
23.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif