header

List Perizinan

SEHUBUNGAN DENGAN ADANYA LIBUR MEMPERINGATI HARI RAYA WAISAK DAN CUTI BERSAMA MAKA DENGAN INI KAMI INFORMASIKAN MULAI KAMIS, TANGGAL 22 MEI 2024 PUKUL 00.00 WIB LAYANAN APLIKASI PERIZINANONLINE.TANGERANGKOTA.GO.ID LAYANAN PENGAJUAN IZIN "Izin Operasional Klinik Utama" DITUTUP SEMENTARA DAN DIBUKA KEMBALI SENIN, TANGGAL 27 MEI 2024 PUKUL 08:00 WIB
Pendaftaran Ditutup

Izin Operasional Klinik Utama

Izin Operasional Klinik Utama Rawat Jalan adalah izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik atau palayanan medis dasar dan spesilistik dengan rawat jalan.

Output  : Sertifikat

Masa Berlaku  : 5 Tahun

 

Izin Operasional Klinik Utama Rawat Inap adalah izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik atau palayanan medis dasar dan spesilistik dengan rawat inap.

Output  : Sertifikat

Masa Berlaku  : 5 Tahun

  1. Permenkes  No. 09 Tahun 2014
  2. Permenkes No. 411 Tahun 2010

 

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
9.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
10.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
11.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
14.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
17.
Scan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
20.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
21.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
22.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
3.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
4.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
5.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
6.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
7.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
8.
Scan SIP Perawat
Wajib
9.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
10.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
11.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
12.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
13.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
14.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
15.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
17.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
18.
Scan Peta Lokasi
Wajib
19.
Scan Denah Bangunan
Wajib
20.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
21.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
22.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
23.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
24.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
3.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
4.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
5.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
6.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
7.
Scan SIP Perawat
Wajib
8.
Scan SIP Tenaga Gizi
Wajib
9.
Scan SIP Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan
Wajib
10.
Scan Pengesahan Dokumen UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup)
Wajib
11.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
14.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
17.
Scan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan
Wajib
19.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
20.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
21.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
22.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
23.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
24.
Data Prasarana Klinik (jumlah APAR dan Ambulance)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
2.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
3.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
4.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
5.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
6.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
7.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
8.
Scan SIP Perawat
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bermaterai.
Wajib
10.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
11.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
12.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
13.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
14.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
16.
Scan Peta Lokasi
Wajib
17.
Scan Denah Bangunan
Wajib
18.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
19.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
20.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Wajib
2.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
3.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
4.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
5.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
6.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
7.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
8.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
9.
Scan SIP Perawat
Wajib
10.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
11.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
12.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
13.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
14.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
16.
Scan Peta Lokasi
Wajib
17.
Scan Denah Bangunan
Wajib
18.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
19.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
20.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
21.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan Dokumen Lingkungan (SPPL Untuk Izin Klinik)
Wajib
2.
SIP Tenaga Kesehatan Lainnya
Wajib
3.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
4.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
5.
Scan akte pendirian badan usaha atau badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
6.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
7.
Scan SIP dokter pelaksana
Wajib
8.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
9.
Scan SIP Perawat
Wajib
10.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bermaterai.
Wajib
11.
Scan Struktur Organisasi (menggunakan kop surat)
Wajib
12.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
13.
Scan bukti pelunasan PBB Tahun berjalan
Wajib
14.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (menggunakan kop surat)
Wajib
15.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai (menggunakan kop surat)
Wajib
16.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
17.
Scan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan
Wajib
19.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
20.
Scan surat pernyataan alasan perubahan beserta dokumen pendukungnya
Wajib
21.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif
22.
Foto ruangan, sarana dan prasarana pendukung dan bangunan tampak depan (tambahkan keterangan nama ruangan sesuai denah)
Wajib
23.
Data Jumlah APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Wajib

Tidak Dikenakan Retribusi

14 Hari Kerja