header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Pratama

izin penyelenggaraan yang dikeluarkan pemerintah daerah dalam melaksanakan pelayanan pemeriksaan untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan (diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan)

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  5 Tahun

 

  1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
  3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor  411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
  4. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu1

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

 

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan denah bangunan dan denah lokasi
Wajib
3.
SPPL
Wajib
4.
Bukti Kepemilikan Bangunan atau Perjanjian Sewa Menyewa
Wajib
5.
Bukti Pembayaran PBB
Wajib
6.
Surat Perjanjian Pengolahan Limbah Medis Dengan RS atau Perusahaan Pengelola Limbah Berizin
Wajib
7.
Scan SIP Pelaksana Teknis (2 Orang Analis Kesehatan)
Wajib
8.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
9.
Daftar Kelengkapan Peralatan
Wajib
10.
Daftar Kelengkapan Bangunan
Wajib
11.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Akreditasi Laboratorium Yang Diselenggarakan Oleh KAL (Komite Akreditasi Laboratorium dan Kesehatan, bermaterai 6000)
Wajib
12.
Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Perundangan Yang Berlaku (bermaterai 6000
Wajib
13.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000
Wajib
14.
Surat Pernyataan dari Kesanggupan Tenaga Teknis (bermaterai 6000)
Wajib
15.
Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab (bermaterai 6000)
Wajib
16.
Scan Akte Pendirian Badan Hukum
Wajib
17.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS ( Kecuali Instansi Pemerintah)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Scan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Wajib
3.
Scan Akte Pendirian Badan Hukum
Wajib
4.
Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab (bermaterai 6000)
Wajib
5.
Surat Pernyataan dari Kesanggupan Tenaga Teknis (bermaterai 6000)
Wajib
6.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000
Wajib
7.
Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Perundangan Yang Berlaku (bermaterai 6000
Wajib
8.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Akreditasi Laboratorium Yang Diselenggarakan Oleh KAL (Komite Akreditasi Laboratorium dan Kesehatan, bermaterai 6000)
Wajib
9.
Daftar Kelengkapan Bangunan
Wajib
10.
Daftar Kelengkapan Peralatan
Wajib
11.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
12.
Scan SIP Pelaksana Teknis (2 Orang Analis Kesehatan)
Wajib
13.
Surat Perjanjian Pengolahan Limbah Medis Dengan RS atau Perusahaan Pengelola Limbah Berizin
Wajib
14.
Bukti Pembayaran PBB
Wajib
15.
Bukti Kepemilikan Bangunan atau Perjanjian Sewa Menyewa
Wajib
16.
Scan KTP Pemohon
Wajib
17.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS ( Kecuali Instansi Pemerintah)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
4.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
5.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
6.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
7.
Scan SK Lama
Wajib
8.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
9.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
10.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopi ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
11.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
12.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
13.
Scan Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
14.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan
Wajib
16.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
17.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
18.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
19.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
20.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
21.
Scan Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS ( Kecuali Instansi Pemerintah)
Wajib
22.
Scan Surat Kuasa dan KTP Asli Penerima Kuasa (Bila Diwakilkan)
Tentatif