header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Pratama

izin penyelenggaraan yang dikeluarkan pemerintah daerah dalam melaksanakan pelayanan pemeriksaan untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan (diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan)

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  5 Tahun

 

  1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
  3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor  411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
  4. Peraturan Walikota Nomor 52 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu1

1. Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2. Pemeriksaan berkas administrasi

  • Pemohon mendapatkan EMAIL persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau EMAIL penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3. Peninjauan lokasi obyek izin

  • Pemohon mendapatkan EMAIL pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.

4. Pemohon menerima SK Izin yang dikirim oleh kantor POS.

 

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
2.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
3.
Scan Akte Pendirian Badan Hukum
Wajib
4.
Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab (bermaterai 10000)
Wajib
5.
Surat Pernyataan dari Kesanggupan Tenaga Teknis (bermaterai 6000)
Wajib
6.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000
Wajib
7.
Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Perundangan Yang Berlaku (bermaterai 6000
Wajib
8.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Akreditasi Laboratorium Yang Diselenggarakan Oleh KAL (Komite Akreditasi Laboratorium dan Kesehatan, bermaterai 6000)
Wajib
9.
Daftar Kelengkapan Bangunan
Wajib
10.
Daftar Kelengkapan Peralatan
Wajib
11.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
12.
Scan SIP Pelaksana Teknis (2 Orang Analis Kesehatan)
Wajib
13.
Surat Perjanjian Pengolahan Limbah Medis Dengan RS atau Perusahaan Pengelola Limbah Berizin
Wajib
14.
Bukti Pembayaran PBB
Wajib
15.
Bukti Kepemilikan Bangunan atau Perjanjian Sewa Menyewa
Wajib
16.
UKL/UPL Atau AMDAL
Wajib
17.
Scan denah bangunan dan denah lokasi
Wajib
18.
Sertifikat Pelatihan teknis dan Manajemen Laboratorium Kesehatan bagi dokter penanggung jawab teknis (kecuali Dokter Spesialis Patologi Klinik)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan Dokumen Lingkungan UKL/UPL
Wajib
2.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
3.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
4.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
5.
Bukti Kepemilikan Bangunan atau Perjanjian Sewa Menyewa
Wajib
6.
Bukti Pembayaran PBB
Wajib
7.
Surat Perjanjian Pengolahan Limbah Medis Dengan RS atau Perusahaan Pengelola Limbah Berizin
Wajib
8.
Scan SIP Pelaksana Teknis (2 Orang Analis Kesehatan)
Wajib
9.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab
Wajib
10.
Daftar Kelengkapan Peralatan
Wajib
11.
Daftar Kelengkapan Bangunan
Wajib
12.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Akreditasi Laboratorium Yang Diselenggarakan Oleh KAL (Komite Akreditasi Laboratorium dan Kesehatan, bermaterai 6000)
Wajib
13.
Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Perundangan Yang Berlaku (bermaterai 6000
Wajib
14.
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000
Wajib
15.
Surat Pernyataan dari Kesanggupan Tenaga Teknis (bermaterai 6000)
Wajib
16.
Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab (bermaterai 10000)
Wajib
17.
Scan Akte Pendirian Badan Hukum
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
19.
Sertifikat Pelatihan teknis dan Manajemen Laboratorium Kesehatan bagi dokter penanggung jawab teknis (kecuali Dokter Spesialis Patologi Klinik)
Wajib

  Peruntukan :   -   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Izin Operasional Yang telah terdaftar dari OSS RBA.
Wajib
2.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ( contoh download di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/main/formulir )
Wajib
3.
KTP Pemohon ( asli )
Wajib
4.
Scan Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
5.
Scan Rencana bangunan dengan kelengkapannya
Wajib
6.
Scan Denah Bangunan
Wajib
7.
Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak milik/sewa/kontrak
Wajib
8.
Scan Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan Laboratorium
Wajib
9.
Scan Daftar terperinci perlengkapan/alat-alat laboratorium untuk kebutuhan kegiatan operasional
Wajib
10.
Scan Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
Wajib
11.
Scan Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Wajib
12.
Scan Ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
Wajib
13.
Scan Peta Lokasi laboratorium
Wajib
14.
Scan Daftar ketenagaan disertai fotocopi ijazah dan Surat Izin Praktik (SIP)
Wajib
15.
Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai analisis laboratorium (bermaterai)
Wajib
16.
Scan Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program jaga mutu (bermaterai)
Wajib
17.
Scan Daftar Reagen yang digunakan
Wajib
18.
Scan Surat pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan/tetangga dimana Laboratorium itu berada
Wajib
19.
Scan Berita Acara Pemeriksaan dari Puskesmas setempat
Wajib
20.
Scan Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Wajib
21.
Scan SK Lama bila izin masih berlaku, bila izin sudah habis masa berlaku scan NIB Beserta Lampiran Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Wajib
22.
Scan Surat Kuasa dan KTP Asli Penerima Kuasa (Bila Diwakilkan)
Tentatif

Tidak Dikenakan Retribusi

21 Hari Kerja