header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 15.00 WIB
Daftar Sekarang

Izin Mendirikan Klinik Utama

Izin Mendirikan Klinik Utama Rawat Jalan adalah izin mendirikan yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik atau palayanan medis dasar dan spesilistik dengan rawat jalan.

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  6 Bulan

Izin Mendirikan Klinik Utama Rawat Jalan adalah izin mendirikan yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik atau palayanan medis dasar dan spesilistik dengan rawat inap.

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  6 Bulan

  1. Permenkes  No. 09 Tahun 2014
  2. Permenkes No. 411Tahun 2010

Tahap Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online 

1 Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangkota.go.id/

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2 Pemeriksaan berkas administrasi

3 Persiapan konsep dan penandatanganan Surat Keputusan

  • JIka permohonan telah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis maka dilanjutkan dengan persiapan konsep Surat Keputusan
  • Konsep surat tersebut kemudian diajukan untuk mendapatkan persetujuan pejabat yang berwenang

4 Pemberitahuan

  • Pemohon mendapatkan pemberitahuan melalui email bahwa proses pelayanan telah selesai.

5 Penerbitan dan penyerahan SK

  • Pemohon menerima SK.

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Rekomendasi dari dinas kesehatan
Wajib
3.
SPPL untuk klinik rawat jalan atau UPL/UKL untuk klinik rawat inap
Wajib
4.
Scan bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
5.
Scan akte pendirian badan hukum untuk klinik yang berbadan hukum (opsional)
Wajib
6.
Scan kerjasama pengelolaan limbah
Wajib
7.
Scan data kelengkapan peralatan
Wajib
8.
Scan struktur organisasi klinik
Wajib
9.
Scan SIP dokter penanggungjawab, SIP dokter pelaksana, SIP perawat dan SIP apoteker untuk klinik
Wajib
10.
Scan dokumen teknis lain yang diperlukan (Optional)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud habis dan pemohon tidak dapat memenuhi persyaratan, maka pemohon harus mengajukan permohonan izin yang baru
Wajib
3.
Izin Mendirikan diberikan untuk jangka waktu 6 (enam) bulan, dan dapat diperpanjang paling lama 6 (enam) bulan apabila belum dapat memenuhi persyaratan
Wajib
4.
Profil Klinik meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
Wajib
5.
Scan MOU dengan Pihak Ketiga tentang pembuangan limbah medis
Wajib
6.
Scan Profil Klinik
Wajib
7.
Scan Dokumen SPPL/UKL-UPL
Wajib
8.
Scan sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti kontrak minimal 5 (lima) tahun
Wajib
9.
Scan Akta Pendirian dan Perubahan Perusahanan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
10.
Scan SK Lama
Wajib
11.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT INAP   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan SK Lama
Wajib
3.
Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud habis dan pemohon tidak dapat memenuhi persyaratan, maka pemohon harus mengajukan permohonan izin yang baru
Wajib
4.
Izin Mendirikan diberikan untuk jangka waktu 6 (enam) bulan, dan dapat diperpanjang paling lama 6 (enam) bulan apabila belum dapat memenuhi persyaratan
Wajib
5.
Profil Klinik meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
Wajib
6.
Scan MOU dengan Pihak Ketiga tentang pembuangan limbah medis
Wajib
7.
Scan Profil Klinik
Wajib
8.
Scan Dokumen SPPL/UKL-UPL
Wajib
9.
Scan sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti kontrak minimal 5 (lima) tahun
Wajib
10.
Scan Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
11.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Baru


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan Denah Bangunan
Wajib
3.
Scan Peta Lokasi
Wajib
4.
Scan kerjasama pengelolaan limbah medis
Wajib
5.
Scan Daftar Obat dan Bahan Habis Pakai
Wajib
6.
Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
Wajib
7.
Scan Bukti Pelunasan PBB tahun terakhir
Wajib
8.
Scan Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Sertifikat, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bermaterai.
Wajib
10.
Scan SIP Perawat
Wajib
11.
Scan SIP Apoteker (Bila tidak ada Apoteker diganti dengan surat pernyataan tidak memberikan pelayanan kefarmasian bermaterai)
Wajib
12.
Scan SIP dokter pelaksana (Dokter Spesialis dan Dokter)
Wajib
13.
Scan SIP Dokter Penanggung Jawab ( Dokter Spesialis )
Wajib
14.
Scan akte pendirian badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai)
Wajib
15.
Scan struktur organisasi klinik
Wajib
16.
Scan SIP Tenaga Kesehatan Lainnya (Bidan, TTK, Analis Kesehatan dll)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Rekomendasi dari dinas kesehatan
Wajib
3.
SPPL untuk klinik rawat jalan atau UPL/UKL untuk klinik rawat inap
Wajib
4.
Scan bukti pembayaran PBB tahun berjalan
Wajib
5.
Scan akte pendirian badan hukum untuk klinik yang berbadan hukum (opsional)
Wajib
6.
Scan kerjasama pengelolaan limbah
Wajib
7.
Scan data kelengkapan peralatan
Wajib
8.
Scan struktur organisasi klinik
Wajib
9.
Scan SIP dokter penanggungjawab, SIP dokter pelaksana, SIP perawat dan SIP apoteker untuk klinik
Wajib
10.
Scan SK Lama
Wajib
11.
Scan dokumen teknis lain yang diperlukan (Optional)
Tentatif

  Peruntukan :   RAWAT JALAN   Jenis Permohonan :   Perubahan


    
1.
Scan KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan SK Lama
Wajib
3.
Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud habis dan pemohon tidak dapat memenuhi persyaratan, maka pemohon harus mengajukan permohonan izin yang baru
Wajib
4.
Izin Mendirikan diberikan untuk jangka waktu 6 (enam) bulan, dan dapat diperpanjang paling lama 6 (enam) bulan apabila belum dapat memenuhi persyaratan
Wajib
5.
Profil Klinik meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
Wajib
6.
Scan Profil Klinik
Wajib
7.
Scan Dokumen SPPL/UKL-UPL
Wajib
8.
Scan sertifikat tanah / bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti kontrak minimal 5 (lima) tahun
Wajib
9.
Scan Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan/Yayasan dan SK Pengesahanya
Wajib
10.
Scan Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa (bila diwakilkan)
Tentatif